Semana 20

Buenos días,  esta semana saltamos “el charco” una vez más para analizar el fraude al seguro en EEUU. Siempre mantengo que la Lucha Contra el Fraude en EEUU nos lleva años de experiencia, por eso me suele gustar transmitir diversa información que en ocasiones nos resulta novedosa. En esta ocasión os presento la forma en que la Coalition Against Insurance Fraud elabora sus acciones antifraude, como podrás observar cuentan con más y mejores medios; organizaciones antifraude y hasta leyes más potentes para luchar contra el fraude al seguro. Estas ventajas se han logrado en base al reconocimiento social e institucional de EEUU, principalmente por el empeño y la insistencia de la industria aseguradora estadounidense. En España y en Europa, queda mucho empeño e insistencia por desarrollar.

 

Un saludo.

Josu Martínez.

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Defensas

Las compañías de seguro responden

· Equipos antifraude. La mayoría de las compañías de seguro ha hecho una prioridad de la lucha contra el fraude y en los últimos años ha más que triplicado los gastos con dicho fin. La mayoría de las compañías de seguro ha creado unidades especiales antifraude, compuestas, por lo general, por ex detectives y agentes de policía.

· Educación del consumidor. Muchas compañías de seguro educan activamente al consumidor sobre la forma de detectar y protegerse contra el fraude; y con frecuencia patrocinan líneas directas antifraude que reciben las llamadas de denuncias.

· Capacitación del empleado. La mayoría de los aseguradores capacita a los empleados y alerta a los agentes de seguro sobre cómo detectar fraudes.

· Rastreo de estafadores. Las compañías de seguro patrocinan también al National Insurance Crime Bureau (NICB), que se ocupa de reunir datos sobre sospechas de fraude y entregar la información a la fiscalía. De esa forma, está aumentando los fallos de culpabilidad por fraude. La NICB también provee una línea directa de fraude para el consumidor.

Aumento de presión por los estados

· Más agencias antifraude. Los reguladores estatales contra el fraude han creado 37 agencias antifraude en 45 estados dedicadas a investigar y rastrear al fraude.

· Investigación a fondo de las empresas. Los reguladores estatales han creado una ley modelo que dificulta la creación de empresas ficticias por estafadores. Muchos estados también están investigando detenidamente el estado financiero de las compañías de seguro y sus prácticas comerciales.

· Leyes más fuertes contra el fraude. Durante la década del 90, las medidas enérgicas tomadas lograron descubrir más fraude que nadie supo que existía. La Coalition Against Insurance Fraud, para que los fiscales tuvieran más armas legales con las que obtener fallos de culpabilidad contra los malhechores, creó un modelo de ley estatal estricto contra el fraude. Casi 15 estados han adoptado o mejorado sus leyes sobre fraude de seguro en base al modelo de la coalición. Entre otras disposiciones, este modelo:

 

-Crea agencias estatales antifraude que ayudan a perseguir a los estafadores y reunir pruebas firmes en su contra. Muchas de estas agencias tienen también el poder de citar comparecencia y multar a los delincuentes.

-Requiere que las compañías de seguro elaboren planes de prevención y detección del fraude.

-Requiere que formularios de reclamación y solicitud de seguro contengan avisos que el fraude es un delito serio.

-Ofrece inmunidad a las compañías de seguro que comparten información sobre fraude entre sí, con los investigadores y las fuerzas policiales.

 

Las autoridades federales se ponen estrictas

Castigos más estrictos por fraude médico.　Las autoridades federales se están concentrando especialmente en detener el muy difundido fraude contra Medicare y Medicaid. El Congreso promulgó penas más estrictas y amplió las leyes federales actuales sobre fraude de seguro médico de forma que cubran a todos los habilitados.

Mayor firmeza en delitos de guante blanco.　La ley federal impone fuertes condenas de prisión y multas a los delincuentes de guante blanco que saquean a las compañías de seguro. La ley también castiga con fuerza a quienes dan información falsa a los reguladores estatales de seguro y prohíbe a quienes fueron condenados por felonías de seguro que regresen a la industria sin permiso.

Información compartida.　El gobierno federal y las compañías de seguro médico comparten información sobre el fraude a gran escala; ayudando así a descubrir cientos de tramas encubiertas y a reunir pruebas firmes para el proceso judicial. En 2000, el Departamento de Justicia comenzó a compartir con las compañías de seguro médico la información que recopila en el terreno sobre fraude médico. El gobierno federal cierra aún más la red al recolectar y compartir grandes cantidades de datos sobre fallos de culpabilidad y demás acciones contra proveedores de atención médica, según lo dispone una decisiva ley federal de 1996.